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医生仍难以基于医学证据实施临床决策

时间:2018-10-10 20:18:36        来源:

世界上的第一例对照试验

在2008年举办的世界卫生保健大会上,伦敦帝国医疗保健学院感染主任Ajit Lalvani教授说:“世界上第一个医学对照试验,是由一名叫James Lancaster英国船长于1601年完的。”Lalvani解释到,在四艘船启程英格兰前往印度的途,当船绕过南非好望角进入印度洋时,Lancaster船长决定给他的船上的水手每天早上食用3勺柠檬汁(约12ml)。毫无疑问,船长的这一举动或许是受到了8年前Richard Hawkins爵士率船队前往南太平洋的启发,当时Hawkins观察到酸橙子和柠檬可有效抵御水手罹患血病。

从图中可以看出,Lancaster的“医学假设”是正确的:在这次航行结束时,另外三艘船上有多达40%的水手患有坏血病并死亡,而Lancaster船长的所有水手则安然无恙,无一患有坏血病。导致这样截然不同结果的关键便是酸橙子和柠檬含有的维他命C。

这一结论无疑具有极大的说服力,此后英国海军便推行Lancaster的做法,以保证所有远洋航行的水手都能获得足量的维他命C,以免受坏血病的威胁直到世纪40年代这一做法仍流行于英国海军

20世纪是一个信息化的时代,但也正因为此导致现今信息的满溢和超载,有人甚至称之这是一个信息炸弹满天飞的时代。每天,临床医生都将面对无数医学研究的“炸弹轰击”,也不可能完全把握这些新研究的信息。在2004美国临床肿瘤年会上,有一个报告甚至名为“转移性结肠癌的治疗:多重选择下的治疗困境”。而今,每个制药公司都想在激烈市场竞争中分一杯羹。目前,已有多种可以用于治疗肿瘤的药物,但对患者死亡率却无丝毫改善过度的竞争使临床医生难以在众多药物中作出合理选择,医生时而茫然于是单用还是合用药物,如果合用药物,顺序又该如何。

因此,分析综合我们现有的医学证据必须被提上当前的日程。但目前,有太多的研究人员被各种新的要求包围,没有人能在如此众多的研究领域中,为最佳临床决策设定合理标准。Lalvani引用英国国家知识健康中心主任Muir Grays爵士的话总结道:

“合理认真的应用我们对疾病诊断治疗的现有证据,而非一味的追求未来十中可能兴起的新技术,将对提高医疗质量保障患者安全产生更重要影响” 。

通过NEJM的论文,我们发现了什么

Lalvani还担心,在新技术迷人的外表下,医生可能不注重临床基本功。通过2006年新英格兰医学杂志上的一个研究图表,我们可以看出:

平均只有55%的患者获得最基本的“金标准”治疗方案,从图中我们也可以看到,让患者在及时的时间获得及时的治疗在各疾病的分布也有较大的差异。例如,老年性白内障患者获得基本治疗常规的78.7%,而酒精依赖患者仅获得了推荐治疗方案的10.5%。医生拥有医疗信息资源,懂得如何治疗,不应该出现这样的局面,因此将医学证据转化为临床常规非常重要。尽管糖基血红蛋白试验是评价糖尿病药物治疗的有效性的常规监测手段,可早期识别糖尿症并发症,避免严重后果。但在该研究中,仅有24%的糖尿病患者在两年内接受超过3次的糖基血红蛋白试验。罹患冠脉疾病患者的治疗,只包括了全部推荐治疗建议的68%。尽管beta阻滞剂和阿司匹林在冠心病的预防治疗中地位重要,如长期服用beta阻滞剂可降低冠心病23%的死亡风险,阿司匹林可降低非致命性脑卒中40%的死亡风险,但仅45%有症状发作的患者仅接受了最基础的beta阻滞剂治疗,只有61%的有症状发作患者服用阿司匹林。

患者不能得到推荐的治疗方案,部分原因在于医生。临床医生的确够繁忙,一名患者通常有四到五位不同的医生来管理,每个医生可能都下意识的认为另外一个医生应该已经给这位患者使用了阿司匹林。据调查,这样的现象恰恰多发生在高级别的医院中,这里的医生在新技术、检查和药物中难于抉择,反而忘记了临床的基本功。NEJM的这项研究总结到,“医生比如认真思考如何打破这一僵局。在当前医疗服务体系日益复杂化和专科化的背景下,肯定没有简单结局方案。但关键是要保证所有的医疗信息可及,而且应重点关注高质量的临床决策的检索和应用。”换句话说,我们是需要电子病历,但从中提取的数据信息必须结合到临床,以保证临床最佳指南的实施

两个故事:产褥热和幽门螺旋杆菌

但如果临床医生不用于面对医学知识是日新月异这一现实,最佳的医疗信息技术仍难有用武之地。经常看到,医生固守于他们的老经验方法,宣称有成千上万的医生和他一样同时,我们可以通过下面这个实例来进一步说明问题。Ignaz Philipp SemmelweIS 于1847年在维也纳大学开始进行产科学的研究。

当时,Semmelweis观察到有很多生产过后的妇女死于一种“产褥热”的疾病,而且他观察到,经由普通医生或实习医生进行接产的妇女中有13-18%的妇女发生产褥热,而由助产士或接受过接生受训医生进行接产的妇女中,只有2%死于产褥热。于是,Semmelweis综合考虑上述因素又进行了另外一项观察,普通医生或实习医生经常在接触死尸后不洗手便直接帮助产妇生产。因此他强烈建议在孕妇产前医生必须洗手。但这一建议在当时未被采纳。当然,强制医生洗手不但会让部分医生抱怨不已,而且也难于推行。而另外一些医生对Semmelweis的建议十分恼火,最后导致Semmelweis失去了在维也纳医院教书的位子。2年后他的助理教授头衔也没了,他离开了维亚纳并回到了布达佩斯,也没有找到工作。5年后他于一所公立精神病院悄然离世,年仅47岁。

在这,我们不禁想知道,像这样的惨剧今天是否还会重演呢?

几十年前,Barry Marshall和 Robin Warren在英国一份医学杂志《柳叶刀》上发表一篇初步研究报告,指出消化性溃疡病是由幽门螺旋杆菌引起的,而幽门螺旋杆菌是一种适合在胃内这种酸性环境中茁壮生长的细菌。当时,传统观点认为过度的胃酸分泌和精神应激是导致溃疡病的关键。胃肠病学专家和许多药厂均研发了很多抗酸的药物来治疗溃疡。虽然抗酸药物能治愈已发的溃疡,但胃内的炎症反应却依然存在。很多病人在首次溃疡治愈后1-2年后再次溃疡复发,而此时病人多被建议去进行精神情感咨询,降低工作负荷应激。

“在这样的现状下,如果你说消化性溃疡是有一种微生物所引起,当你服用某抗生素2周后便可以清除该微生物,从而治愈溃疡病,这无疑是对已有知识和认识现状的挑战。”他们说道,“虽然很多马绍尔式批评对我们的这一猜想提出了很多科学疑问,但还有很多人的质疑批判则是处于商业目的。”马绍尔的批评很快引起人们对该Barry Marshall和 Robin Warren及其研究报告的不信任。一位业内杰出的胃肠病学专家甚至生气的说“这两个疯子在说一些疯话而已”。直到抑酸药物专利保护期限结束的1994年,NIH的一次会议才开始接受幽门螺旋杆菌是引起消化性溃疡的原因,也直到此时,因处于经济目的,而批判医学证据的做法才开始销声匿迹。

当然,Barry Marshall和 Robin Warren的结局远好于Semmelweiss医生。在2005年,Barry Marshall和 Robin Warren被授予生理学或医学贝尔奖。毫无疑问在此前,有无数病人在多年内接受了不必要的冤枉治疗,而这一切的背后的根源便在于医生拒绝接受新的医学证据。Semmelweiss医生在当时为急于改变医生的不洗手行为而精神错乱的确有些可悲。也许,我们的临床医生太过于自我主义,甚至的以个人的经济利益为本而选择药物。

医学:基于证据还是经验

即便现在,依然有N多医生拒绝认可新的医学证据,而坚持自己的老一套。许多医生认为,去更新自己的医学知识,获取新的医学证据代价高昂,也有人认为在临床推行新的医学证据太过繁重,负担太重,所以就…… 当然一些更可恶的医生则戏言“我们也是在按照最新医学证据做,只是方式不同罢了。”当然,现金的医学研究数量庞大,医生也应学会主动鉴别,从中选择哪些研究是正确的,那些是不正确的,来帮助临床决策。 同时也应密切关注目前临床常见的两种现象“基于科学证据的医学”和“基于专家经验的医学”。“基于专家建议的医学”意味着通过多年的不断试错,总结出一些临床证据来,“基于科学证据的医学”则意味着,个人积累的临床经验和从系统评价中获得的外部临床证据必须有机的结合起来。

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